医保在哪些情况下不能报销?工伤险呢?

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“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

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医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来承担赔付责任、能不能承担赔付责任,都是有特殊规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

本文大致结构如下:

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01.医保不能赔付的特殊情况

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害比如:

打架斗殴导致受伤

交通肇事导致受伤

等等

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):

有能力支付但拒不支付;

没有能力,不能支付;

暂时没能力,不能立即支付;

逃逸,无法确定侵权人身份;

等等情况

则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

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公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都由政府向城乡居民免费提供。

不需要我们个人用医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

这里所说的境外,不单指除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定很好理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

想知道工伤险具体的报销范围的,可以看看学姐另外这篇文章,这里不再赘述:

什么是工伤保险?一年多少钱?怎么购买?如何报销?

image.png

02.工伤险能赔付的特殊情况

工伤险工伤险,只有“因工受伤”才能赔付的险。

过嘛,说是这么说没错,但工伤险遵循“不问过失原则”。

只要发生了以下这些明显不属于工伤的情况,工伤险也是能赔付的。


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