医保所说的“两定点,三目录”是什么?医保的报销范围?什么是个人账户与统筹账户?

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前段时间学姐跟大家讲了医保的报销流程:

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但是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是怎么界定的?

最最重要的是,自己明明是到定点医院就医的,结果一趟下来,发现医保报销的数额少得可怜,感到十分迷惑。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则,大家一定要好好了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不清楚:

本文结构大致如下:

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01、报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:

简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。

(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。

此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

但其实国家这么做,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。

即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

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02、两定点,三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准

其中,我们医保能够报销哪些项目、哪些药品、哪些服务,基本全部由三目录决定。

了解了这三个,才算弄清楚医保在哪些方面能用。


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